Dénutrition en EHPAD : repères clés et plan d'action

Dénutrition en EHPAD: repères clés et plan d'action

En valeur absolue, cela représente environ 270 000 personnes âgées institutionnalisées en France. La dénutrition n'est pas un simple inconfort alimentaire: c'est un facteur direct d'aggravation de la perte d'autonomie, d'augmentation du risque infectieux et de sarcopénie — cette fonte musculaire qui accélère les chutes, les fractures et les hospitalisations. Pourtant, le dépistage reste insuffisamment systématisé dans de nombreux établissements, et les recommandations de la HAS, actualisées en novembre 2021, ne sont pas encore uniformément appliquées sur le terrain.

Comprendre les mécanismes et les seuils de la dénutrition en EHPAD

La dénutrition se définit comme un déséquilibre entre les apports et les besoins de l'organisme, entraînant une perte de masse maigre — en particulier musculaire — et de masse grasse. Elle ne se réduit pas à une perte de poids. Chez la personne âgée, elle résulte le plus souvent d'une combinaison de facteurs: réduction spontanée de l'appétit liée au vieillissement, pathologies chroniques (insuffisance rénale, bronchopneumopathie chronique obstructive, insuffisance cardiaque), effets indésirables de polyprescriptions médicamenteuses, troubles de la mastication ou de la déglutition, et facteurs psychosociaux — isolement, dépression, deuil.

En premier lieu, il convient de distinguer dénutrition et malnutrition. La malnutrition désigne un déséquilibre plus large des apports, incluant les carences en micronutriments (vitamines, oligo-éléments) sans nécessairement perte de masse musculaire. La dénutrition, quant à elle, implique une carence énergétique et protéique documentée, avec des conséquences fonctionnelles mesurables.

Depuis les recommandations actualisées de la HAS en novembre 2021, le diagnostic de dénutrition chez la personne de 70 ans et plus repose sur l'association d'au moins un critère phénotypique et d'au moins un critère étiologique. Les seuils sont les suivants:

Un point fréquemment méconnu: un résident en surpoids ou obèse peut être dénutri. Un IMC élevé n'exclut pas une perte de poids rapide ni une sarcopénie. L'obésité sarcopénique — association d'un excès de masse grasse et d'une déficience musculaire — constitue un profil clinique spécifique, particulièrement fréquent en gériatrie, et que le seul indice de masse corporelle ne permet pas de dépister.

La dénutrition n'est pas l'affaire des seuls résidents maigres. Un IMC élevé masque parfois une perte de masse musculaire critique — le dépistage doit intégrer la variation pondérale et la fonction musculaire.

Le protocole de dépistage selon les recommandations de la HAS

Le dépistage systématique constitue la première étape de toute prise en charge. Les recommandations de la HAS préconisent un dépistage régulier de l'ensemble des résidents, et non uniquement de ceux présentant des signes visibles de fonte pondérale. Ce dépistage repose sur deux piliers: l'évaluation anthropométrique et l'analyse des facteurs de risque étiologiques.

Concrètement, le protocole attendu comporte les éléments suivants:

1. Pesée mensuelle systématique de chaque résident, réalisée dans des conditions standardisées (même balance, même heure de la journée, en tenue légère). La fréquence mensuelle permet de détecter une perte de poids ≥ 5 % en un mois — le premier seuil d'alerte selon la HAS.

2. Calcul de l'IMC à l'admission puis régulièrement, en s'appuyant sur la taille mesurée et non déclarée. Chez la personne âgée, la taille déclarée est systématiquement surestimée, ce qui fausse le calcul vers le haut.

3. Évaluation des apports alimentaires: toute réduction des apports ≥ 50 % pendant plus d'une semaine constitue un critère étiologique. Cette évaluation suppose une observation attentive des plateaux-repas — ce qui implique une traçabilité des quantités consommées et non une simple vérification de la prise ou non du repas.

4. Recherche des facteurs étiologiques: pathologie aiguë ou chronique décompensée, malabsorption, troubles de la déglutition, état bucco-dentaire, effets médicamenteux (anorexigènes, nauséeux, modificateurs du transit).

5. Mesure de la force musculaire lorsque la sarcopénie est suspectée, par la mesure de la force de préhension (handgrip) ou le test de vitesse de marche.

Toutefois, le constat de terrain est celui d'une application hétérogène. Si la pesée mensuelle figure dans le cahier des charges des EHPAD, sa réalisation effective et surtout son exploitation systématique restent variables. La formation des équipes soignantes à l'interprétation des seuils et à l'alerte précoce demeure un levier sous-exploité.

Stratégies d'enrichissement et besoins nutritionnels spécifiques

Lorsqu'un diagnostic de dénutrition est posé, la première ligne d'intervention passe par l'enrichissement des repas ordinaires avant d'envisager la prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO). L'objectif est d'augmenter la densité calorique et protéique de l'assiette sans accroître le volume — un résident dénutri réduit spontanément ses quantités, et lui présenter un plateau surchargé aggrave l'effet de satiété précoce.

Les objectifs nutritionnels en cas de dénutrition documentée sont les suivants:

• Apport énergétique: 30 à 40 kcal/kg/jour, contre 25 à 30 kcal/kg/jour pour une personne âgée non dénutrie.
• Apport protéique: 1,2 à 1,5 g/kg/jour, contre 0,8 g/kg/jour chez l'adulte jeune non dénutri.

L'enrichissement des repas ordinaires repose sur des techniques simples, que toute cuisine d'EHPAD est en mesure d'intégrer:

• Ajout de beurre, d'huile d'olive, de crème fraîche dans les préparations (purées, potages, légumes).
• Enrichissement des yaourts et desserts lactés en protéines par incorporation de fromage blanc, de lait en poudre ou d'œuf.
• Utilisation de sauces et de fonds de cuisson pour augmenter l'apport calorique sans modifier le volume des portions.
• Proposition de collations riches en protéines entre les repas principaux (œuf dur, fromage, jambon, compotes enrichies).

Lorsque l'enrichissement des repas ordinaires ne suffit pas à atteindre les objectifs, les compléments nutritionnels oraux (CNO) entrent en jeu. Ils doivent être prescrits dans le cadre d'un protocole individualisé, à des horaires adaptés — en dehors des repas pour ne pas couper l'appétit, ou au moment du goûter. Leur efficacité dépend directement de l'observance, qui reste un enjeu majeur: le taux de consommation intégrale des CNO prescrits est souvent inférieur aux attentes cliniques, en raison du lassitude gustative et du volume perçu comme contraignant.

L'enrichissement de l'assiette ordinaire prime sur la prescription systématique de compléments nutritionnels: c'est une stratégie moins coûteuse, mieux acceptée et plus durable par le résident.

Réinventer le moment du repas: du manger-mains aux alternatives innovantes

La dénutrition en EHPAD ne relève pas uniquement d'un déficit d'apports quantitatif. Elle trouve fréquemment son origine — ou se trouve aggravée — dans les modalités mêmes du repas: textures inadaptées, rythme imposé, atmosphère institutionnelle, perte d'autonomie dans la préhension des couverts. Pour les résidents atteints de troubles neurocognitifs, le recours systématique aux textures mixées peut paradoxalement aggraver la situation: la présentation d'un plat en purée homogène, sans couleur ni structure identifiable, supprime les repères visuels et olfactifs qui stimulent l'appétit.

Le « manger-mains » constitue l'alternative la mieux documentée pour les résidents atteints de la maladie d'Alzheimer ou de troubles apparentés. Il s'agit de proposer des bouchées enrichies — en énergie et en protéines — que le résident peut saisir avec les doigts, sans nécessiter l'utilisation de couverts. Ce dispositif restaure une forme d'autonomie gestuelle et favorise la spontanéité alimentaire, souvent altérée par la contrainte des couverts que le résident ne sait plus manier.

La mise en œuvre du manger-mains suppose plusieurs adaptations:

• Une reformulation des recettes en bouchées de consistance ferme, suffisamment tenues pour être saisies sans s'effriter, mais faciles à mastiquer.
• Un enrichissement systématique des préparations (fromage, œuf, beurre, crème) pour garantir un apport calorique et protéique adéquat malgré la réduction du volume consommé.
• Une présentation attractive, en portions individualisées, sur un plateau simplifié qui ne surcharge pas cognitivement le résident.
• Un accompagnement par le personnel soignant pour initier le geste et rassurer le résident comme sa famille, le manger-mains pouvant être perçu initialement comme une régression.

Au-delà du manger-mains, d'autres approches contribuent à restaurer le plaisir de manger et, partant, les apports alimentaires:

• La médiation animale lors des repas, qui peut réduire l'agitation et favoriser la concentration sur l'acte alimentaire chez les résidents atteints de troubles du comportement.
• Les repas en petit comité ou en salle à manger commune, qui rompent l'isolement du repas en chambre et stimulent l'appétit par effet d'imitation sociale.
• L'adaptation des horaires et du rythme: proposer un repas principal à midi plutôt qu'en fin de journée, autoriser des temps de repas prolongés, accepter le grignotage encadré comme modalité alimentaire légitime.
• L'implication du résident dans le choix des menus, dans la mesure de ses capacités cognitives, pour restaurer un sentiment de contrôle sur son alimentation.

Suivi et surveillance: l'importance de la pesée mensuelle

Le suivi nutritionnel en EHPAD ne se limite pas au moment du diagnostic initial. Il s'inscrit dans une démarche de surveillance continue, dont la pesée mensuelle constitue l'indicateur pivot. C'est la régularité de cette pesée — et surtout son exploitation — qui permet de détecter une dégradation précoce et d'ajuster le protocole de prise en charge avant qu'une dénutrition sévère ne s'installe.

En pratique, le dispositif de suivi attendu repose sur plusieurs niveaux:

• Pesée mensuelle: tout écart de poids significatif (≥ 2 % en un mois) doit déclencher une réévaluation des apports et une recherche de facteurs déclenchants (infection, modification médicamenteuse, événement psychosocial).
• Bilan biologique régulier: l'albuminémie, malgré ses limites comme marqueur nutritionnel (elle reflète aussi l'état inflammatoire), reste un critère de sévérité. Un taux inférieur à 30 g/L constitue un critère de dénutrition sévère.
• Réévaluation des apports alimentaires au moins trimestriellement, par observation des plateaux et confrontation avec les objectifs fixés.
• Évaluation fonctionnelle: la force de préhension et la vitesse de marche, indicateurs de sarcopénie, doivent être réévalués en cas de perte de poids documentée.
• Réunion de concertation pluridisciplinaire nutritionnelle intégrant médecin coordonnateur, diététicien, cadre de santé, infirmiers et aides-soignants, afin d'ajuster collectivement le plan de soins.

Le cadre réglementaire vient renforcer cette exigence. La loi « Bien Vieillir », promulguée en 2024, et le cahier des charges nutritionnel en EHPAD qui l'accompagne inscrivent la prévention et le traitement de la dénutrition comme un axe structurant de la qualité des soins. Les établissements devront rendre compte de leurs pratiques de dépistage et de prise en charge dans le cadre des évaluations externes.

Le traitement de la dénutrition en EHPAD relève d'une logique séquentielle: dépister, enrichir, adapter le contexte du repas, surveiller. Chaque maillon de cette chaîne exige une implication transversale — médicale, paramédicale, technique et managériale. Les outils existent: les recommandations HAS de 2021 fournissent un cadre diagnostique précis, les techniques d'enrichissement sont accessibles à toute cuisine d'établissement, le manger-mains fait l'objet d'un corpus de pratiques consolidées. Ce qui fait défaut, dans de nombreux cas, c'est la systématisation: une pesée non pesée, un plateau non observé, une courbe pondérale non tracée, un protocole non réévalué. La dénutrition progresse par défaut de vigilance plus que par défaut de moyens. La pesée mensuelle, simple acte technique répété, demeure le premier rempart.